Aplicación Para Medi -Cal /Covered California

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SECCIÓN 1 :

Cuéntanos sobre la persona ( s ) que quieren Medi -Cal / Covered California para ellos, sus familiares o niños bajo su cuidado.

APELLIDO(*) NOMBRE(*) INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
DIRECCIÓN DE LA CASA (NÚMERO Y CALLE) NO PONGA UN APARTADO POSTAL NÚMERO DE
APARTAMENTO
TELÉFONO EN CASA#(*)
CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO EN EL TRABAJO
CONDADO    
   
Identificacion de correo    
   
DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE DE LA DE ARRIBA) O APARTADO POSTAL NÚMERODE APARTAMENTO TELÉFONO PARA MENSAJES #(*)
CIUDAD CÓDIGO POSTAL
¿QUÉ IDIOMA O DIALECTO HABLA USTED MEJOR? ¿EN QUÉ IDIOMA LEE MEJOR?

 

SECCIÓN 2 :

Datos de la persona nombrada en la Sección 1, de su familia y de los menores que tiene a su cargo, aunque éstos no quieran cobertura.

  Adulto1/Usted Adulto2 Adulto3 Menor1 Menor2 Menor3 Menor4 Menor5
Apellido
Nombre
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
Parentesco con la
persona de la Sección 1.
Género Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento:
Estado civil: Solo
Casado
Divorciado
Apartado
Viudo
Solo
Casado
Divorciado
Apartado
Viudo
Solo
Casado
Divorciado
Apartado
Viudo
Solo
Casado
Divorciado
Apartado
Viudo
Solo
Casado
Divorciado
Apartado
Viudo
Solo
Casado
Divorciado
Apartado
Viudo
Solo
Casado
Divorciado
Apartado
Viudo
Solo
Casado
Divorciado
Apartado
Viudo

SECCIÓN 3

Indique todos los ingresos/dineros que reciben las personas mencionadas en la Sección 2.

NOMBRE DE LA PERSONA
QUE RECIBE INGRESOS/DINERO
FUENTE DE LOS INGRESOS O DINERO RECIBIDO
(Empleo, Seguridad Social)
CUÁNTO INGRESO/DINERO RECIBE CON CUÁNTA FRECUENCIA
RECIBE INGRESOS/DINERO
(Mensualmente, bimensualmente, semanalmente,
quincenalmente, diariamente)

 

SECCIÓN 4

Conteste sólo por las personas que quieren Medi-Cal.

  Adulto1/Self Adulto2 Adulto3 Menor1 Menor2 Menor3 Menor4 Menor5
Nombre
Seguridad Social #
Lugar de nacimiento
(Estado y País)
¿Ciudadano o nacional
de EE UU? Si No, fecha de
entrada a EE UU

No

No

No

No

No

No

No

No
¿Ha tenido gastos
médicos dentro de los 3
meses previos al mes en
que solicitó Medi-Cal y
quiere Medi-Cal para
esos gastos?

No

No

No

No

No

No

No

No
¿Estudia a tiempo
completo?

No

No

No

No

No

No

No

No